下面是小编为大家整理的2022医疗质量分析报告,供大家参考。
2022医疗质量分析报告
———人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。
一、 加强管理组织，更新各相关规章制度。
为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
二、 医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。
（一）
医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。
（二）
学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。
（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下：
1. 病历质量书写规范情况。
我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。
病历分级汇总如下：
图例表明：我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。
2. 归档病历中门诊与出院诊断符合情况。
图例表明：2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。
3. 平均住院日分布情况。
图例表明：2013年以来，我院同期 “平均住院日”呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人为终点，持续改进医疗服务，尤其是开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。
4.2012年-2014年临床路径实施情况分析。
时间 入径病种人数 入径总数 入组率（%）
完成人数 完成率（%）
变异人数 2012年1-9月 3252 2156 66 1708 80 387 2013年1-9月 3817 2366 62 2084 88 322 2014年1-9月 4006 3057 76 2865 94 268 2012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中2013年入组率较2012年低4%，经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。
时间 入径病种人数 入径总数 入组率（%）
完成人数 完成率（%）
变异人数 2014年1月 473 362 77 334 92 31 2014年2月 436 338 78 314 93 29 2014年3月 538 407 76 375 92 39 2014年4月 405 316 48 300 95 34 2014年5月 477 354 74 329 93 34 2014年6月 402 304 76 277 91 40 2014年7月 427 332 78 315 95 25 2014年8月 455 358 79 348 97 19 2014年9月 393 286 73 273 95 17 从上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月临床路径指标均达国家相关标准。2014年1-9月，进入临床路径病种人数为4006人，入径总数3057人，入组率76%，完成2856人，完成率94%，变异268人，全部退出临床路径管理，达到国家相关规定，即符合入组条件的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
进入路径的科室均能按照相应病种管理制度进行诊治。上述病例未发生一起医疗事故及纠纷。
5、医疗纠纷及医疗投诉处理情况 （1）、2012年-2014年季度医疗纠纷统计 2012年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 3 7 2 3 2013年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 1 4 2 2 2014年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 1 3 2 3 （2）、2012年-2014年季度纠纷趋势图 上两图示：2012年-2014年，医疗纠纷发生率有所下降，反映了近年来医院重视医疗质量的提高，实时监测医疗安全，对全院职工进行教育培训的结果。但医疗纠纷仍不容乐观，综合我院实际情况，考虑为以下因数所致：1.医疗资源与社会客观因数有关；2.医疗资源分配不均与供需不平衡；3.医院重视患者诉权，成立专门机构处理患者投诉；4.患者的维权意识增强，导致投诉的幅度上升；5.媒体舆论的不客观报导的误导，导致医患矛盾的不断升级、恶化；6.极少部分医务人员存在一定的自身不足等因素。
针对医疗纠纷我们防范对策及措施：
（1）加强管理，完善制度是降低医疗纠纷的准则。（2）加强医疗文书书写，提高病历、处方、医嘱书写质量是防范医疗纠纷的根本保证。
（3）加强医患沟通，依法履行告知义务、患者知情同意权，是减少医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。（4）认真履行患方签字手续，是防范医疗纠纷的重要环节。（5）加强医务人员的法制观念建设，增强医疗风险防范意识也是防范纠纷的关键。
（3）、2008-2014年医疗纠纷赔偿例数分布图 上图示：我院2008年-2011年医疗纠纷赔偿呈上升趋势，多考虑为医院处理纠纷事故不及时，不确切，但主要由于社会的发展，经济水平的提高，导致纠纷赔偿 额呈上升趋势。但自2011年以后，我院医疗纠纷赔偿呈明显下降趋势，表明我院医疗质量有提高，医疗纠纷处理合理、确切，医务人员各项水平均有提高，得到社会的认可。但医疗纠纷赔偿仍不容乐观。
6、合理节约用血，确保输血安全 2014年全院共用血10862人份，其中红细胞悬液总计11599.5 单位，血浆925180 毫升，冷沉淀2294u， 血小板323治疗量，成份输血率100％，输血反应57人次。全年未发生因临床输血而引发的医疗纠纷。
7、医疗安全（不良）事件上报情况 2014年1-10月份医疗安全（不良）事件上报情况。
1.因患者不满导致的不良事件有2例；2.因药物事件导致的不良事件有1例；3.因输血事件导致的不良事件有1例；4.因治安事件导致的不良事件有1例；5.因其他事件：①患者依从性差导致的不良事件有4例；②因病床无防护栏导致的坠床事件有2例。
存在的问题 1.医护人员与患者的沟通不到位；2.医护人员对病房巡视和病情观察的力度不足；3.医生没有在临床工作中严格执行输血前核对制度以及医嘱查对制度，操作不规范，原则性不强；对出诊制度的认识和学习不到位；4.医院的设施不完善，病房环境较差、拥挤，病床没有防护栏；5.医院的治安管理不到位；6.患者的依从性差，安全意识不强，不能严格执行医生医嘱及交代的注意事项；7.患者及家属对入院须知项目认识不足，医护人员没有对患者及其家属进行详细的告知；8.上报质量欠佳：
《医疗安全（不良）事件报告表》填写不规范、字迹潦草、漏项、事件描述不清楚；一些科室对不良事件报告重视不够，出现漏报或瞒报。
针对我院实际，改进措施1.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；2.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；3.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；4.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；5.加强医院的治安管理；6.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；7.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。
8、患者住院超30天情况 2014年我院1-11月住院超30天分布图 上图反映我院平均住院超30天主要科室为骨科、中医康复科、肿瘤科、普通外科、神经外科，其余科室所占比例较少。结合我院实际，改进措施：医务人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷，完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。
2014年我院住院超30天上报情况趋势图 上图反映2014年我院住院超30天上报情况，神经外科上报较好，例数最多，ICU及甲状腺、乳腺、烧伤科次之，其余科室为零上报或漏上报。结合我院实际，改进措施：科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性， 医务处要督促各科加强住院病人的管理，对不报、漏报的科室进行通报批评，或上 “四考”处理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
四、今后工作重点。
回顾上一年的各项工作，我院医疗质量与安全有提高，尤其是自2012年9月份我院开展创建“三级甲等医院”工作以来，医院医疗质量有了明显的提高，充分说明了我院领导班子、后勤工作人员及医务工作人员继续以创建“三级医院”为契机，以医院发展为中心，以服务患者为最终目的，努力提高我院各项质量与安全指标。在今后工作中，我院将继续以创建“三级医院”为契机，响应政府的号召，科学管理、规范管理，继续对临床科室在执行医疗规章制度和诊疗、护理活动中进行督促检查，努力提高医院医疗质量与医疗安全。
医疗质量安全管理委员会 医务处 2014年12月30日
2022医疗质量分析报告
2017年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：
共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：
1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：
（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。
（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：
1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。
2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。
四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：
1、上半年每月平均住院日情况分析：
（1）、全院平均住院日情况如下：
2017年上半年平均住院天数 月份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均住院日（日）
11.1 10.1 10.8 11.1 11 10.4 通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降趋势。
（2）上半年各病区平均住院日情况：
2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：
平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。
3、 考核力度不够 忽视了患者知情权 不重视沟通 制度不完善 风险防范意识差 医患沟通不到位原因分析 工作繁忙，沟通走形式 培训效果欠佳 沟通不及时 沟通内容不全面 理解能力差 医护人员用专业术语 请假离院， 不能及时沟通 重病情沟通，轻情感沟通 重医院沟通，轻出院后沟通 重口头沟通，轻书面沟通 沟通方式 患 者 2、加强医患沟通到位的具体措施：①对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。
制 度 落 实 医护人员培训 加强制度落实 加强风险意识培训 加强医患沟通到位的措施 改进知情同意书模板 加强医患沟通培训 职能部门加强督导检查 监 督 讲究沟通技巧 语言通俗易懂 加大考核力度 及时有效沟通 沟通方式 （二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。
（三）、手术安全质量问题分析 本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下图所示：
分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。
（四）医师交接班本质量问题分析：
本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交接班记录的4例，记录不规范，未签字的1例；未对重点病人逐一交接的1例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解，仅注重早会上口头交接，漏书面交接。
主要改进措施：近期将组织对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加强督导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。
2022医疗质量分析报告
医疗安全质量自查报告 一、我院医疗质量、安全管理基本情况：
1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与安全管理小组，科室设质控小组。 2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，考核组每个月定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与安全、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 4、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 5、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 6、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 9、应用蒙医诊疗技术项目标准化 按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
三、整改措施：
1、进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，每年组织四次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
2、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 3、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
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2022医疗质量分析报告
医疗质量、安全生产自查报告 按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求，为加强基层医疗机构监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据区卫生局《2013年金安区基层医疗机构集中整顿工作实施方案》要求，我院坚持以人为本，贯彻以病人为中心的理念，充分履行卫生行政部门的法定监管职责，全面加强基层医疗机构监管体系和制度建设，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
通过对对全乡17个村卫生室、1所门诊部进行全面清理整顿，规范执业行为，严抓消毒隔离，做到纵向到底，横向到边，不留死角，全面提高医疗机构医疗质量安全水平。
一、在清理整顿中存在以下问题：
1.存在超范围执业现象 2.个别医疗护理文书不规范 3.手术登记不全面 4.存在开展二类以上手术现象。
5.院内无医疗废物交接记录 二、整改措施 (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职. （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、要进一步加强质量查房和住院病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测、医疗废物处理等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
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2022医疗质量分析报告
**医院第二季度医疗质量医疗行风建设分析点评 二季度,我院医疗质量医疗安全分析,在以下环节上依然存在一些薄弱的地方,以成为医疗安全隐患。主要有以下几个方面:一是部分医护的松懈现象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病种多,病情重,病情复杂,不经意间可能发生很大变化。对病人的评估不足，未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态度有待进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈,可能不能及时作出反应,甚至延误病人的救治,由此可能引发纠纷。二是我院病人,缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病,自主意识差,反应迟钝,由于陪护人员照顾不到位,有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅自换班,打疲劳战,不能及时响应病人的需求,由此埋下纠纷隐患。四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均达到就55%，影响了我院的业务收入。针对以上的医疗安全隐患,我们进行了整改教育。一是严肃工作纪律,非特殊情况,医务人员不得擅自更改原排班序次,不得长期连班;护士晚夜班不得睡觉,严格执行坐班制。医护人员不得擅自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作技能。二是加强病人的监测工作和指导工作,医务人员随时进行病房巡查,及时发现和处理情 况。三是加强陪护人员的陪护指导,提高其陪护技能和陪护责任意识。四是加强院领导的监督力度,不定期巡查。五是加强对工伤病人的管理，控制开药的品种和数量。
经过以上努力,我院医疗安问题得到有效治理,安全形势好转。今后在工作中,尚须进一步规范管理,强化责任,贯彻落实各项作制度,建立和谐医患关系,杜绝医疗事故发生。
**医院
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